Inschrijven | Tandartspraktijk IJsselstein

Inschrijven bij Tandartspraktijk IJsselstein kan door middel van het invullen van het inschrijfformulier op deze pagina. Naar aanleiding van uw inschrijving zullen we contact met u opnemen om de inschrijving definitief te maken.

LET OP! Als u voor uw eerste afspraak naar de praktijk komt, neemt u dan uw legitimatie en verzekeringspasje mee.

Inschrijfformulier

Geslacht

man

vrouw

Kies een geslacht.

Initialen

Vul uw initialen in.

Voornaam

Vul uw voornaam in.

Achternaam

Vul uw achternaam in.

Telefoonnummer

Vul een telefoonnummer in.

Mobiel

Vul een mobiel telefoonnummer in.

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

E-mailadres

Vul uw e-mailadres in.

Postcode

Vul uw postcode in.

Huisnummer

Vul uw huisnummer in.

Straatnaam

Vul uw straatnaam in.

Woonplaats

Vul uw woonplaats in.

Bewindvoering

Nee

WLZ-instelling

Nee

Wij mogen u benaderen

Maak een keuze.

Vragen/wensen/klachten

Algemene voorwaarden

Met uw inschrijving gaat u akkoord met de privacyverklaring en de algemene voorwaarden van Tandartspraktijk IJsselstein. Hierdoor stemt u ermee in dat wij uw gegevens bewaren in ons systeem. Indien nodig zullen wij uw gegevens uitwisselen met specialisten. Dit uitwisselen zal plaatsvinden via een beveiligde weg om uw privacy/gegevens te beschermen. Uw gegevens zullen gedurende 20 jaar bij ons bewaard blijven na beëindiging van de behandelrelatie. U kunt uw toestemming altijd weer intrekken.

Het is verplicht om akkoord te gaan wanneer u zich wilt inschrijven.

Inschrijven bij de praktijk

Inschrijfformulier